様式第5号(第17条関係)

第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　受給者
　　　　　　　　　様

池田町長　　　　　　　　印　　

重症心身障害児(者)福祉手当受給決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました重症心身障害児(者)福祉手当については、次のとおり支給決定しましたので通知します。

記

対象者	　	
支給手当月額	円　	
支給開始年月	　　　　　年　　　月分から