様式第6号(第17条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当受給者台帳	
　	(実施機関名)	認定年月日　　年　　月　　日
支給開始年月　　　年　　　　月	整理番号	　	
	氏名	(ふりがな)	住所	　	法
支払方
支払地	　		
		(ふりがな)　　　　　　　　(　　変更)		(　・　・　変更)		(　・　・　変更)		
	障害名	障害の程度	法別表第2　　　　　　　　号該当		
	手当額	月額	改定年月	所得状況	年次	届出の有無	所得制限該当・非該当別	支給停止期間		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　・		年	有　・　無	該　・　非　(災)	年　　月から　　年　　月まで		
	受給資格喪失年月日	年　　月　　日	受給資格喪失事由	　		
	備考	　	配偶者	　		
			扶養義務者
(続柄)	　	同居
別居		
　	

　	
　	氏名	　	整理番号	　	　	
	手当支払記録		
	区分	月	月	月	区分	月	月	月		
	　　　年	支払額	円	円	円	　　　年	支払額	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　年	支払額	円	円	円	　　　年	支払額	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　年	支払額	円	円	円	　　　年	支払額	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　年	支払額	円	円	円	　　　年	支払額	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　年	支払額	円	円	円	　　　年	支払額	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・