様式第7号(第17条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当	支給停止
支給停止解除	通知書	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	支給停止
支給停止解除	の理由	　		
	支給停止
支給停止解除	の期間	年　　月から　　年　　月まで		
　　あなたの重症心身障害児(者)福祉手当については、上記のとおり、	支給停止
支給停止解除	
　しましたので通知します。

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

池田町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　様	
　◎　支給停止の措置を受けた場合で、翌年8月以降について手当の支給を受けることを希望するときは、翌年6月1日から30日の間に所定の書類より所得状況届を提出してください。
(日本工業規格A列4番)