様式第8号(第18条関係)
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
池田町長　　　　　　　　印　　

重症心身障害児(者)福祉手当受給申請却下通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました重症心身障害児(者)福祉手当については、次の理由により却下しましたので通知します。
記
氏名	　	
住所	　	
却下の理由