様式第12号(第24条関係)
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
池田町長　　　　　　　　印　　

重症心身障害児(者)福祉手当受給資格喪失通知書

　　下記のとおり重症心身障害児(者)福祉手当の受給資格がなくなったので通知します。
記
対象者	住所	　	
	氏名	　	
受給資格がなくなった理由	　	
受給資格がなくなった日	　　　　　　年　　　月　　　日