別記様式(第9条関係)
指名業者選考委員会報告
町長	年　　月　　日　　
　池田町長　　　　宛て
指名業者選考委員会委員長　　　　　　　　印　　	
　		
　　　　　　年　　月　　日開催の選考委員会において、次の工事に係る指名業者を下記のとおり選考したので池田町発注工事等指名業者選考委員会規程第9条の規定により報告いたします。
　工事名・委員会選考業者名
事業名	　	　	　	
地係	　	　	　	
設計額	　	　	　	
請負に付すべき金額	　	　	　	
工事の概要	　	　	　	
選考業者名	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

　委員会における特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委員長	副委員長	委員