様式第1号(第2条関係)
一般廃棄物処理(し尿くみ取り)業許可申請書
　1　営業所の所在地
　2　稼動能力
　　(運搬車)
kl車　　　　　　台　	kl車　　　　　　台　	
kl車　　　　　　台　	kl車　　　　　　台　	
kl車　　　　　　台　	kl車　　　　　　台　	
(稼動人員)　　　　　　　　　　　　　　　　(1日当たりの収集運搬能力)　　
人　　　　　　　　　　　　　l　　
　3　収集運搬先
　4　処理(し尿くみ取り)希望作業区域受持戸数
　　　(地区名)　　　　　　　　　　　　　(受持戸数)
地区　　　　　　　　　　　　戸　　
地区　　　　　　　　　　　　戸　　
地区　　　　　　　　　　　　戸　　
　　上記のとおり一般廃棄物処理(し尿くみ取り)業の許可を申請いたします。
　　　　　　年　　月　　日
申請人	住所
氏名	
年　　月　　日生　
　　池田町長　　　　宛て