様式第2号(第2条関係)
し尿浄化槽清掃業許可申請書
　1　営業所の所在地
　2　浄化槽清掃用設備器材の種類及び数量
　　 温度計　　　　　　　　　　　　透視度計
　　 水素イオン濃度指数測定器具　　　　　　　　　　　式
　　 汚でい沈でん試験器具
　　 パイプ及びスロット掃除器具
　　 ろ床洗浄器具
　　 スカム及び汚でい厚測定器具
　　 バキューム式の汚でい収集運搬車　　　　　総運搬能力　　　　Kl／日
　3　し尿浄化槽清掃能力
　　 専門的知識等を有する者の氏名
　　 上記の者の厚生労働大臣指定講習会受講の有無　　経験年数
　　 講習会修了証書の交付年月日　　　　　　　交付番号
　4　し尿浄化槽清掃業希望区域

　　上記のとおりし尿浄化槽清掃業の許可を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請人	住所
氏名	
年　　月　　日生　　
　　池田町長　　　　宛て