様式第15号(第25条関係)

池産　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

池田町長　　　　　　　　印　　

物件設置等許可書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請の物件設置等について、次のとおり許可する。
申請区分	物件設置・築造・占用	　□新築　　□変更　　□継続	
設置場所	　	
設置目的又は占用目的	　	
設置面積又は占用面積	m2　　　　　	
設置期間又は占用(工事)期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
占用料
(占用の場所)	円　　　　　	
許可条件
 物件設置の場所