様式第21号(第35条関係)

池産　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

池田町長　　　　　　　　印　　

排水施設認定書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請の排水施設について、次のとおり認定する。
設置場所	　	下水道番号	第　　　号	
業種	　	
家屋所有者	　	土地所有者	　	
排除区分	　	水洗便所改造年月	
　　　　年　　月まで	
認定条件