様式第22号(第37条関係)
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

身分証明書	　	
　この証票を携行する者は、下水道法第　　条の規定により他人の土地又は建築物に立ち入り排水設備除害施設を検査する職権を行う者であり、かつ、同法第　　条の規定により、公共下水道等に関する調査測量若しくは工事又はその維持のため他人の土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を材料置場若しくは作業場として一時使用することができる者である。
池田町長　　　　　　　　印　 
第　　　　号
　　　　年　　月　　日　 
所属　　　　　　　　課　 
氏名　　　　　　　　　 	
		　	写真
3cm×3cm	年　　月　　日生　　
	
		　　　　　町長印