様式第2号(第3条関係)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

       宛て
   次のとおり住所地特例（適用・変更・終了）について届け出ます。
                                   ※上記（適用・変更・終了）より該当するものに○をつける
                                        在宅→施設：適用   施設→施設：変更   施設→在宅：終了

	申請年月日	　　   年   月   日	
届出者氏名		本人との関係		
届出者住所	〒                         

                                   電話番号	
         ※届出者が本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要
	
被

保

険

者	被保険者番号											個人番号	  		  	 	 							
	フリガナ		
生年月日	
 明・大・昭    年    月    日	
	被保険者氏名				
			性別	男    ・    女	
	住所	〒

                                  電話番号	
	
世帯主	氏名		世帯主との続柄	生年月日	 明・大・昭    年    月    日	
				性別	男    ・    女	
	
異動前情報	従前の住所	
                                        電話番号	
	※異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと	
	施設	名称		
		退所年月日	 　　    年    月    日	
	
異動後情報	現住所	
                                        電話番号	
	※異動後住所地が施設の場合、以下も記入のこと	
	施設	名称		
		入所年月日	 　　    年    月    日