様式第７号（第7条関係）

　　　介護保険資格者証（介護保険暫定被保険者証）　
有効期限	　	
被保険者	番号	　	
	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日	性　別		
交付年月日	　　　　年　　月　　日	
要介護状態区分等		
認定年月日	　　　　年　　月　　日	
認定の有効期間	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
居宅サービス	区分支給限度基準額	
	　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日　　１月当たり	
（うち種類支給限度基準額）	サービスの種類	種類支給限度基準額	
	　	　	
	　	　	
認定審査会の意見及びサービスの種類の指定	　	
給付制限	内　容	期　間	
		開始年月日
終了年月日		
				
		開始年月日
終了年月日		
				
居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援業者及びその事業所の名称又は地域
包括支援センターの名称	届出年月日　　　年　　月　　日	
	届出年月日　　　年　　月　　日	
介護保険施設等	種類		入所入院 年月日	
	名称		退所退院 年月日	
	種類		入所入院 年月日	
	名称		退所退院 年月日	
保険者番号並びに
保険者の名称及び印