様式第１０号（第9条関係）

年　月　日	
　	　	池田町長　　　　　　　　印	
　

介護保険要介護状態区分変更通知書

あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。	
　	被保険者番号												
	被保険者氏名			
認定結果	
　	いままでの要介護状態区分　　　　　　　　　　　　　　これからの要介護状態区分	　	
	
　	変更年月日	年　　月　　日	　	
	
　	認定の有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県
介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。