様式第12号（第9条関係）
年　月　日	
　	　	池田町長　　　　　　　　印	
　　　

介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書

年　　月　　日にあなたが申請を行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等を下記のとおり
延期しますので、通知します。
　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　	被保険者氏名			
　延期理由	
　	　	　	
　処理見込期間