様式第16号（第11条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
介護保険受給資格証明書　	
　	被保険者	番号		　	

		
					
		フリガナ	　		
		氏名	　		
		生年月日	年　　　月　　　日	性　別			
		住所	　		
		(転出先予定)			
		異動予定日	年　　　月　　　日		
	　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。
年　　　月　　　日		
	　　　　　							　		
										
	　　　　　　　　池田町長	印	　		
			
	　　　　　認定済・申請中	申請年月日	・　　・		
	要介護状態区分	　	認定年月日	・　　・		
	認定の有効期間	　　　　年　　月　　日　　　～　　年　　月　　日　　まで有効		
	利用者の負担割合 
（住所移転前の負担割合）	　　　割（　　　　　）		
	認定審査会の意見等	　		
	備考