様式第23号(第15条関係)	
	　　
年　　月　　日　　

池田町長　 　　　　　　印　　	
　	　		

介護保険償還払支給（不支給）決定通知書

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　										　	
　
	
　	サービス提供年月	　　　	　	
	受付年月日	　年　　月　　日	決定年月日	　　　　　年　　月　　日		
	本人支払額	円		
	給付の種類	　		
	支給	□　する　　□　しない	支給金額	円　　		
	不支給・減額の理由	　		
　	
　	　支払方法	　	
	□ 窓口払	□ 口座払		
	お持ちいた
だくもの		振込先	金融機関	　		
				口座種目	　		
	支払場所			口座番号									
	支払期間			口座名義人	　		
　
	
　	不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。