様式第29号(第18条、第20条関係)
介護保険負担限度額認定・利用者負担額減額免除決定通知書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する決定）	
　	様
	年　月　日

池田町長　　　　　　　　印	
　先に申請のありました、食費・居住費に係る負担限度額認定又は利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	　　年　　月　　日	　	　	
	決定事項		
	1	適用年月日　　　　年　　月　　日　　(承認内容)

有効期限　　　　　年　　月　　日		
	承認する			
	2	理由		
	承認しない			
　問い合わせ先
      池田町役場  保健福祉課     今立郡池田町稲荷３５-４（℡ 0778-44-8000）
    ・不服の申立て
この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算    
   　 して、3箇月以内に福井県介護保険審査会に対し審査請求することができます。   
       　福井県介護保険審査会：　福井市大手3丁目17番1号　(0776)　20－0331