様式第31号（第19条関係）	
介護保険利用者負担額減額･免除申請書	
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
生年月日	年月日	性別	男・女	
住所	郵便番号

電話番号	
利用者負担額減免申請理由		
池田町長　　宛て	
上記のとおり利用者負担額に係る減免･免除を申請します。	
年月日		
	住所
	
申請者		
	氏名	
	電話番号	
※上記住所と認定証の送付先が異なる場合に記入してください。	
郵便番号
送付先住所