様式第32号（第19条関係）

介護保険利用者負担額減額・免除認定証
(表面)	　	(裏面)	
　		五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、町にその旨を届け出てください。	三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を町に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。	二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。	一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。	　　　　　注意事項	
　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　								
交付年月日　　　　年　　月　　日								
被保険者	番号	　								
	住所	　								
	フリガナ	　								
	氏名	　								
	生年月日	　年　月　日	男・女								
	適用年月日	　　年　　月　　日から								
	有効期限	　　年　　月　　日まで								
減額・免除
認定事項	給付率　　　								
保険者番号並びに保険者名称及び印	　								
	　							　								
	　								
　○　証の大きさ
　　縦　128ミリ
　　横　91ミリ