様式第39号（第25条関係）
年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　印

介護保険給付の支払一時差止通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号	　										
　　　
年　　月　　日付けであなたの保険給付の支払方法変更（償還払い化）を行い、その後も納付をお願いしていたところですが、いまだに下記の介護保険料が滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払一時差止の措置が定められています。
　　したがって、　　年　　月　　日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項の規定に基づき、保険給付の支払一時差止を行うことに決定しましたので通知します。
　　「保険給付の支払一時差止」とは、償還払いの対象となる介護保険サービスの保険給付額の全部又は一部について支払の一時差止を行うものです。
　　なお、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、速やかに町に申し出てください。

差止の対象となる介護保険サービス		
差止の対象となる保険給付額　		

保険料の滞納状況
　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随時期	　	　	随時期	　	　	随時期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。

　不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。