様式第40号（第25条関係）
年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　印

介護保険滞納保険料控除通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号											
　　　　　
年　　月　　日付けであなたの保険給付について一時差止を行い、その後も納付をお願いしていたところですが、いまだに下記の介護保険料が滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、一時差止の対象となっている介護保険サービスに係る保険給付額から滞納保険料額を控除する措置が定められています。
　　したがって、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、あなたの一時差止対象となっている保険給付額から滞納保険料額を控除することに決定しましたので通知します。

一時差止の対象となっている介護保険サービスの給付額（A）	　　控除滞納保険料額(B)	
利用日	サービスの種類	保険給付額	　	年度	期別	納期限	控除滞納保険料額	
 	　			　	　		　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
合　計	(A)		合　計	(B)	
　	
滞納保険料控除後の保険給付費支給額(A)―（B)		

　不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県
介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。