様式第41号（第26条関係）

年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　印

介護保険給付の支払一時差止等予告通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号											
　　　　
年　　月　　日にあなたは要介護認定・要支援認定申請をしましたが、あなたの医療保険料等が下記のとおり滞納となっています。
　　医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、　　　年　　月　　日までに保険料等が納付されない場合には、介護保険法第68条第1項に基づき保険給付の支払方法変更（償還払い化）及び保険給付の支払一時差止の措置をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の支払方法変更（償還払い化)」とは、介護保険サービスを受けたとき、サービス提供事業者に一旦費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割又は8割)を保険者に対して請求する制度です。
　　「保険給付の支払一時差止」とは、償還払いの対象となる介護保険サービスの保険給付額の全部又は一部について、支払の一時差止を行うものです。

医療保険料等の滞納状況　　　　　　　医療保険の加入期間：　　年　　月　　日 から  　  年　　月　　日まで
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※	上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。

　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について不服がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに弁明書を提出してください。

　　　　弁明書提出期限　　 年　　月　　日
弁明書提出先池田町保健福祉課