様式第44号（第27条関係）
年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　印

介護保険給付額減額通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号											

　　　　年　　月　　日にあなたは、要介護認定・要支援認定申請をしましたが、あなたの介護保険料が別紙のとおり未納となっています。既に保険料を徴収する権利が時効によって消滅しているため、遡って納めていただくことができません。
　　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき介護給付等の額の減額及び高額介護（予防）サービス費、高額医療合算介護（予防）サービス費、（特例）特定入所者介護（予防）サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　　なお、災害及びその他特別の事情等が発生した場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、速やかに被保険者証を添えて町に申し出てください。

給付額減額の措置を行う期間　　　　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日
給付額減額措置の算定根拠	
給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間×	保険料徴収権消滅期間	××12	
	保険料徴収権消滅期間＋保険料納付済期間		
保険料徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課題)＋・＝　　年
保険料納付済期間：(納付済額／年賦課額)＋(納付済額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・＝　　年	
　	
　	※介護給付等の額の減額の内容：給付額を100分の90又は100分の80相当額から100分の70相当額に減額する	　	
※保険料納付状況は別紙を参照

不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県
介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。	
　
　　　　　　

別紙

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

介護保険給付額減額通知書（保険料納付状況）
	
被保険者氏名	　	被保険者番号											　	

保険料納付状況（　年　　月　　日現在　）
年度	未納・時効消滅額	納付済額	年賦課額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※過去に「給付額減額の措置」が適用されている場合、上記の未納・時効消滅額、納付済額の合計は、
給付額減額の算定根拠の額と異なる場合があります。