様式第46号（第28条関係）
年　　月　　日
池田町長　　　　　　印

納入通知書 (介護保険料額決定通知書) 兼 特別徴収開始通知書

介護保険料額を次のとおり決定しましたのでお知らせします。

   　　　　 年度   (   　 年度賦課分)
被保険者氏名		被保険者番号											

賦課の根拠
町民税課税区分	合計所得金額	所得段階	
世帯	個人			

　　　　　年度に
納入する保険料額	

	　　  年度	　　  年度	
月	特別徴収	普通徴収	特別徴収仮徴収	
	特別徴収額	普通徴収額	普徴期別	納期限(振替日)	月	仮徴収額	
4月					4月		
5月							
6月					6月		
7月			第1期				
8月			第2期		8月		
9月			第3期				
10月			第4期				
11月			第5期				
12月			第6期				
1月			第7期				
2月			第8期				
3月			随時期				
計							
合計		
年間保険料　　　　　　　　  期別保険料額

これからの保険料納入方法
徴収方法
	
特別徴収義務者
	
特別徴収対象年金

特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金から差し引かれます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険料の仮徴収は介護保険法第140条に規定され、
　　年4、6、8月の年金から差し引かれる介護保険料額
(仮徴収額)は、原則 　 年2月に差し引かれる金額と
同額になります。
仮徴収額に変更があった場合には別途通知いたします。

口座情報    上記の普通徴収額は、下記の口座から引き落としされます
。
金融機関名
本・支店名		
口座種別		口座番号		
口座名義人		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保険料算定の基礎
期間	月数①	所得段階
区分	保険料率②
（段階別年間保険料額）	保険料算出額
②×①／12	保険料額	

不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。