様式第47号（第28条関係）
年　　月　　日
池田町長　　　　　印

納入通知書 (介護保険料額変更通知書) 兼 特別徴収仮徴収額変更通知書、特別徴収中止通知書
　
　
介護保険料額を次のとおり決定(変更)しましたのでお知らせします。
被保険者氏名		被保険者番号											
生年月日		性別		
変更事由		変更年月日　		

年間保険料額　　　　　　　　　　　　　期別保険料額
納期・月
（普徴・特徴）	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
	普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
　

第 1期
第 2期
第 3期
第 4期
第 5期
第 6期
第 7期
第 8期
随時期	4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月					
計					
合計額	（ア）	（イ）	
差引増減額	（イ）－（ア）	
保険料段階			
　年度に納付する保険料額
　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
これまでの保険料納付方法等
保険料徴収方法		
特別徴収義務者		
特別徴収対象年金		

これからの保険料納付方法等
保険料徴収方法		
特別徴収義務者		
特別徴収対象年金		
※特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。

保険料算定の基礎
期間	月数（1）	所得段階区分	保険料率（2）	保険料算出額（2）×（1）／12	保険料額	

普通徴収の場合の納期限
納期	納期限	納期	納期限	
第　1期
第　2期
第　3期
第　4期
第　5期
第　6期		第　7期
第　8期
随時期		

不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。