様式第48号（第28条関係）
　　年　　月　　日　
池田町長　　　　　　　印
介護保険料　過誤納金還付通知書

還付金が生じましたので、通知します。

氏名			
住所		支払金額		

被保険者番号	年度／期	過誤納発生日	過誤納発生事由	

納付すべき保険料	納付額	過誤納額	還付額	返納額	還付加算金	

※過誤納額と充当額に差額がある場合は、既に充当等が行われています。

支払方法		支払予定日		
金融機関名		本支店名		
口座番号		種別		口座名義人		

不服の申立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、都道府県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起できます。この訴えは、裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内、市区町村を被告（代表者は、市区町村長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。

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介護保険料還付口座振込依頼書
年　　月　　日
住　所
氏　名
電話番号

銀行　　　　　　　　　本店
金庫　　　　　　　　　支店	普通	口座番号	口座名義人	
	当座			

過誤納内訳明細表

被保険者番号		調定年度		
被保険者氏名		賦課年度		
		納付すべき保険料		

 過誤納内訳 
過誤納内訳明細	設定金額	
徴収	期別	収納額	領収日	過誤納金額	延滞金	督促手数料	還付加算金	返納金額	還付金額	充当金額	

											

											

 還付充当内訳 
充当先	
調定	賦課	徴収	期別	納付すべき
保険料	充当金額	督促手数料	延滞金