様式第55号（第31条関係）
証明書番号　第　　　号
介護保険料納付証明書

　　　被保険者番号

　　　納付義務者氏名

年度	期別	納付保険料	納付年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。
　　　　年　　月　　日

池田町長　　　　　　　　印