様式第57号(第41条関係)
　(表面)
第　　　　　号
介護保険料徴収職員証	

　　氏名

　　生年月日　　　　年　　月　　日生

　上記の者は、介護保険料徴収職員であることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日発行
池田町長　　　　　　　　　　印	

　(裏面)
　(注意事項)

　1　本証は、介護保険料の徴収又は滞納処分のため質問、検査又は捜索を行うときは必ず携帯し、関係者の請求があるときは、これを提示しなければならない。

　2　本証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。

　3　身分を失ったときは、直ちに本証を返却しなければならない。

　4　有効期限は、　　年　　月　　日までとする。