様式第24号の3(第16条の2関係)

　　年　　月　　日
　　
　様

池田町長　　　　　印　

高額介護（介護予防）サービス費の負担区分判定通知書

　先に申請のありました高額介護（介護予防）サービス費の負担区分判定の審査の結果、下記のとおり判定となりましたので通知します。

記

１	氏名		
	被保険者番号		
２	氏名		
	被保険者番号		
３	氏名		
	被保険者番号		
段階　　自己負担限度額　月　　　　円（世帯）	

適用期間　　　　　年　　月利用分から　　　　年　　月利用分まで