様式第24号の5(第16条の3関係)
　	
　	　	第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	
池田町介護保険自己負担額証明書

　下記のとおり証明いたします。	
　	フリガナ	　	　	
	氏名	　		
	生年月日	　	性別	　	証明対象年度	　		
	自己負担額証明書整理番号	　		
	保険者番号	　	被保険者番号	　		
	対象となる計算期間	　		
	計算期間において被保険者であった期間	　		
	サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	年　　　月分	　	　	　		
	計	　	　	　		
	　　　　　　年　　月　　日
(所在地)

池田町長　印　		
　	
　	(問い合わせ先)