様式第2号(第7条関係)
扶養親族異動認定申請書
年　　月　　日提出　　
任命権者

様	勤務課名	氏名	
	　	
	職名	　				
　池田町一般職の職員の給与に関する条例第8条の規定による扶養手当を受ける扶養親族が次のとおり異動したので申請いたします。
　(証明書　通添付)		
	※　　年　　月　　日受理	
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業(年収)	異動年月日	異動の理由	備考		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
								　	

　備考
　　1　証明書を添付するときは、その証明書は、原則として官公署の発行するものとし、任命権者は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができること。
　　2　職業(年収)欄には、職業名のほか、年収額を記入し、勤労所得、資産所得、事業所得等その所得の種類別に金額を記入すること。
　　3　備考欄には、他に生計の途がなく、主として、その職員の扶養を受けているものであることを証明するに足る事実を具体的に、かつ、詳細に記入すること。
　　4　この申請書は、認定後は、扶養親族認定申請書と併せて保存すること。
　　5　※印欄以外は、職員が記入すること。