様式第3号(第3条関係)
　　指令池第　　　　　号
一般廃棄物処理業許可証
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
　1　一般廃棄物の種別
　2　収集、運搬及び処分の別
　3　許可期限　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日まで
　4　営業区域
　5　条件
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった一般廃棄物処理(し尿くみ取り)業について上記のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　印