様式第4号(第3条関係)
　　指令池第　　　　　号
し尿浄化槽清掃業許可証
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
　1　営業区域
　2　条件
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったし尿浄化槽清掃業については上記のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　印