様式第5号(第3条関係)

　　　　　　　　　　　一般廃棄物処理(し尿くみ取り)業及びし尿浄化槽清掃業許可証再交付申請書

　　上記許可証を	亡失
毀損	いたしましたので再交付してくださるよう申請いたします。	
　　　　　　年　　月　　日

申請人	住所
氏名　　　　　　　　	
年　　月　　日生　　

　　池田町長　　　　宛て