様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
届出者住所　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　 　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

共同排水設備等代表者(選定、変更、廃止)届

　　池田町特定環境保全公共下水道条例施行規則第3条の規定により、代表者を(選定、変更、廃止)したのでお届けします。
設備の所在地	　	下水道番号	第号	
代表者	住所	　	住所	　	
	ふりがな	　	電話	旧代表者氏名	　	
	新代表者氏名	　	　		　	
理由	　	
共有者等(　　戸)	
住所	氏名	
　	　	
　	　	
　	　	
処理欄