様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL(　　　)　　　　　　　

排水設備設置義務免除許可申請書

　　排水設備設置義務の免除を受けたいので、池田町特定環境保全公共下水道条例施行規則第4条第1項の規定により、申請いたします。
設置すべき場所	　	事業所名	　	
公共による設置期限	
　　　年　　　月　　　日	下水道番号	
第　　　　号	
免除を受ける期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　　　　　　日間	
理由	　	
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