様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL(　　　)　　　　　　　

排水設備計画確認申請書

　　排水設備を(新設、増設、改造)したいので、池田町特定環境保全公共下水道条例第6条第1項の規定により申請します。
工事	排水設備	□新設　□増設　□改造　□その他(　　　　　　)	
内容	水洗便所	□新設　□増設　□改造　□その他(浄化槽撤去　)	
業種	□家事　□営業　□官公署学校　□会社工場
□その他(　　　　　　)	
設置場所	　	設備種類	□雨水　□汚水　□雨水汚水	
家屋所有者の承諾	氏名	資金の貸付け	□有(　　箇所)　□無	
	住所　　　　　　　　	便所ケ所	(　　　　　　　　)箇所	
土地所有者の承諾	住所	改造ケ所	(　　　　　　　　)箇所	
	氏名　　　　　　　　	需要家番号	第　　　　　号	
排除区分	□水道　□井戸　□併用	□汚水　□悪質下水　□その他(　)	
排除戸数	戸	使用人員	人	(事業所名)	
排除面積	m2	建物面積	m2		
着工予定	　　　　 年 　月　 日	指定工事人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　	
しゅん工予定	　　　　 年 　月　 日			
水栓番号	　	備考	下水道番号