様式第6号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
設置者住所　　　　　　　　　　　　
(届出者)氏名　　　　　　　　　　　
TEL(　　　)　　　　　　　

排水設備等工事完了届

　　排水設備(除害施設)の新設(増設、改造)の工事が完了したので、池田町特定環境保全公共下水道条例第8条第1項の規定によりお届けします。
工事区分	排水設備	□新設　□増設　□改造　□その他(　　　　　　)	
	水洗便所	□新設　□増設　□改造　□その他(浄化槽撤去　)	
	除害施設	□新設　□増設　□工程改善	
設置場所	　	使用者氏名	　	
しゅん工年月日	　　　　 　年　 　月　　 日	受付年月日	　　　 年　 月　 日	
排除汚水の水量及び水質(除害施設)	水量　　　毎時(秒)　　　　　　　　　m3
水質　　　別紙水質試験証明書	
指定工事人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
確認年月日	　　　　 　年　 　月　 　日	検査所見

　
　
　
　
合格・不合格	
検査年月日	　　　　 　年 　　月　 　日		
検査員氏名	　		
排水設備検査済証番号及び年月日	番号
　　　　 　年　 　月　 　日