様式第7号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

設置者住所　　　　　　　　　　　
(事業所名)　氏名　　　　　　　　　　　
TEL　(　　)　　　　　　　

　
管理責任者選任(変更)届

　
　　除害施設管理責任者の選任(変更)をしたので、池田町特定環境保全公共下水道条例施行規則第11条第2項の規定によりお届けします。
設置場所	　	下水道番号	第　　　号	
除害施設管理責任者	住所	
	氏名	年　　月　　日生	
資格	　	
資格取得年月日	　	
備考	　	
処理欄	　	

　※管理責任者選任の日から5日以内に提出してください。