様式第8号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

設置者住所　　　　　　　　　　　
(事業所名)　氏名　　　　　　　　　　　
TEL　(　　)　　　　　　　

　
管理責任者特認申請書

　
　　除害施設管理責任者の資格を有する者がいないため、次のとおりその特認を受けたいので、池田町特定環境保全公共下水道条例施行規則第12条第3項の規定により申請します。
設置場所	　	下水道番号	第　　　号	
除害施設管理責任者	住所	
	氏名	年　　月　　日生	
履歴	最終学歴	年　　月　卒業　　　　　	
	職歴	　	
理由	　	
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