様式第10号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

使用者住所　　　　　　　　　　　
(届出者)　氏名　　　　　　　　　　　

下水道使用(開始、休止、廃止、再開)届

　　公共下水道の使用(開始、休止、廃止、再開)したいので、池田町特定環境保全公共下水道条例第12条第1項の規定により、お届けします。
設置場所	池田町	
使用(開始、休止、廃止、再開)期日	　　　　年　　月　　日	
使用水	町簡易水道　個別水道　井戸	排水設備改造年月	　	
使用区分	一般住宅　…　世帯員数　　　人
一般住宅以外(　　　)　　　人員割　　人
　　　　　　　　　　　　　水量割(メーターの設置　有・無)
旅館・飲食業　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
鮮魚・小売業　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
理髪・美容業　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
豆腐製造業　　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
その他(　　)　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)	
使用料納付方法	納入区分　　直送　　　　口座振替　　　　公金振替	
	口座の場合　金融機関名
　　　　　　種類・番号
　　　　　　口座名義	
処理区分　　水栓番号　　　　　下水道番号