様式第11号(第16条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

使用者住所　　　　　　　　　　　
(届出者)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　(　　)　　　　　　　

悪質下水排除(開始、休止、変更、廃止、再開)届

　　悪質下水を公共下水道に排除(開始、休止、変更、廃止、再開)したいので、池田町特定環境保全公共下水道条例第13条の規定によりお届けします。
設置場所	　	下水道番号	第　　　号	
排除開始等年月日	　　年　　月　　日	除害施設	有無(　　　　)	
排除期間等	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	1日排除時間	時～　
時	
汚水の量	最大排除量　　　　　　　m3／日　最小排除量　　　　　　　m3／日	
汚水の質	水質検査表を添付すること。
(開始、変更、再開の場合のみ)　	
営業の種類	　	
製品名等	　	
処理方法	　	
処理欄