様式第12号(第17条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　(　　)　　　　　　　

公共下水道等一時使用許可申請書

　　公共下水道等一時使用許可を受けたいので、池田町特定環境保全公共下水道条例第15条第1項の規定により申請します。
使用場所	　	
使用目的	　	
水質等	　	固形物	有・無	
		予定排除量	m3／日	
使用期間	　　　 　年　 　月　 　日から　　　　 　年　 　月　　 日まで	
排除の方法	　	
施行業者	　	
添付書類	1　申請地付近の見取図
2　申請地の平面図
3　公共下水道等の使用方法を示す図面
4　除害施設又は町長が必要と認めて指示する施設の平面図及び構造図(設置を必要とする場合のみ添付)、その他	
処理欄	　	下水道番号	
		第　　　号