様式第13号(第18条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

新使用者　住所　　　　　　　　　　　
(届出者)氏名　　　　　　　　　　　

下水道使用者変更届

　　公共下水道の使用者を変更したいので、池田町特定環境保全公共下水道条例第18条の規定により、お届けします。
設置場所	 池田町	
変更前使用者	　	
変更後使用者	　	
使用者変更期日	 　　　　　年　　　月　　　日	
既許可水栓番号	NO	既許可下水道番号	NO	
使用水	町簡易水道　個別水道　井戸	排水設備改造年月	
使用区分	一般住宅　…　世帯員数　　人
一般住宅以外(　　　)　　　人員割　　人
　　　　　　　　　　　　　水量割(メーターの設置　有・無)
旅館・飲食業　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
鮮魚・小売業　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
理髪・美容業　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
豆腐製造業　　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)
その他(　　)　　定額料　　水量割(メーターの設置　有・無)	
使用料納付方法	納入区分　　　　直送　　　　口座振替　　　　公金振替	
	　　　　口座の場合　　金融機関名
　　　　種類・番号
　　　　口座名義	
処理区分