様式第14号(第25条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　(　　)　　　　　　　

物件設置等許可申請書

　　池田町特定環境保全公共下水道条例第24条又は第26条第1項の規定により許可を受けたいので、関係図面を添え申請します。
申請区分	物件設置・建築・占用	　□新設　　□変更　　□継続	
設置場所	　	設置又は占用目的	　	
設置期間又は占用期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
施行業者名	　	建造物件名	　	
添付書類	
物件設置	占用	
1　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図
 (縮尺1／300以上)
2　物件の配置、断面及び構造を表示した図面(縮尺1／200以上)	設計書・仕様書	別紙のとおり	
	隣地の土地建物所有者の承諾	住所	
		ふりがな	
		氏名　　　　　　　　　　　	
	占用面積又は数量	長さ　　m　
m2　幅　　　m　	
処理欄			
	前回の許可	　　　 　年　 　月 　　日
池条水　第　　　 　　　号	
	(占用)