様式第18号(第29条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL(　　)　　　　　　　　

使用料(占用料)減免申請書

　　使用料(占用料)の減免(猶予)を受けたいので、池田町特定環境保全公共下水道条例第30条の規定により申請します。
設置場所	　	
需要家番号
(使用料の場合)	　　　　第　　　　　号	
使用料又は占用料の額	円(　　　　年度　　　　月分)　　	
減免理由	　	
処理欄