様式第19号(第33条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

設置者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

土地所有者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

使用者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

公共ます及び取付管特別新設申請書

　　池田町特定環境保全公共下水道条例施行規則第33条の規定する基準を超え、ます及び取付管を設置したいので申請します。
敷地面積	m2　　　　　　	
既設	ます取付管	汚水ます　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個
m	
新設	ます取付管	汚水ます　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個
m	
道路幅員	幹線街路歩道幅員　　　　　m　　　　区画街路幅員　　　　　m	
舗装種類	　	
工事費	円	
工事費納付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
処理欄	　	下水道番号	
		第　　　号