様式第20号(第35条関係)

年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　宛て

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL(　　)　　　　　　　　

排水施設認定申請書

　　既設の排水施設について認定を受けたいので、池田町特定環境保全公共下水道条例施行規則第35条第1項の規定により申請します。
設置場所	　	設備の種類	汚水	
業種	□家事　　□営業　　□官公署学校　　□会社工事　　□病院
□浴場　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
家屋所有者の承諾	住所	TEL(　　　　　)	
	氏名	　	
土地所有者の承諾	住所	TEL(　　　　　)	
	氏名	　	
排除面積	m2	建物面積	m2	
排除区分	□水道　　□併用
□井戸	□汚水　　□悪質下水
□その他(　　　　　　　　　　)	
水洗便所改造予定年月	　　　年　　　月	(店舗名)	
		世帯数	使用人数	
		世帯	人	
添付書類	1　付近の見取図
2　配置図	処理欄