様式第1号(第3条関係)
池田町長　宛て
池田町選挙管理委員会委員長　宛て	住民異動届	兼選挙人名簿登録申請申出書	本人確認	届出人	運免　個人番号カ　住基　保険証
他　(　　　　　　　　　　　)	未	本人宛て通知	確認	
							要(　・　・　送)
不要	　	
届出	年　　月　　日	異動	年　　月　　日	　□職権修正		代理人	運免　個人番号カ　住基　保険証
他　(　　　　　　　　　　　)	未			
					　	
届出人	1　本人　　2　世帯主　　3　同一世帯員
　　	代理人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	異動区分	1．世帯全部

2．世帯一部

3．新世帯	異動事由	増	減	その他	
							1．転入
2．転入(カード継続)
3．転入未届
4．30―46転入
　在留カード　有・無
5．出生
6．職権記載
7．30―47届
8．その他(　　　　)	9．転出
10．転出(カード継続)
11．死亡
12．職権消除
13．法務省通知
14．その他(　　　　)	15．転居
16．世帯分離
17．世帯合併
18．主変更
19．届出修正
届　　
20．職権修正
21．その他
　　(　　　　　　)	
	生年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
電話(　　　　　　―　　　　　　―　　　　　　)		生年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
電話(　　　　　　―　　　　　　―　　　　　　)							
			　	　							
住所	新	　	世帯主	　	行政区	世帯番号					
					　	　					
		方書(アパート名等)									
	旧	　		　	行政区	世帯番号					
					　	　					
		方書(アパート名等)									
本籍	新	　	筆頭者	　	国年・国保
確認事項	退職・就職・認定・喪失　　年月日　　　　　　年　　　月　　　日
年金事務所・証明書・保険証・会社　確認
(会社名　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　)	
	旧	　		　			
						　　　厚生年金掛月数　　　　　　　　　　月　　　　　(証書・年金事務所)	
　	フリガナ
氏名	生年月日	性別	続柄	国民年金	国保	後期高齢	介護	児童手当	カード	印鑑登録	外国人住民	
										通知	個人番号	住基			
					資格	種別	取得日	□70歳～									
1	　		男・女	　	有・無	1号

任

3号	・　・	有・無	有・無	介・受	有・無	□有
　□返納
　□変更
□無	□有
　□返納
　□変更
□無	□有
　□返納
　□変更
□無	有・無

□印鑑登録証	国籍等	　	
	　	・　　・														30―45	中長期・特永・一時仮・経過	
																資格	　	
								□交付済
□回収済										
																カードNo.	　	
	住民票コード													在留期間	～	
2	　		男・女	　	有・無	1号

任

3号	・　・	有・無	有・無	介・受	有・無	□有
　□返納
　□変更
□無	□有
　□返納
　□変更
□無	□有
　□返納
　□変更
□無	有・無

□印鑑登録証	国籍等	　	
	　	・　　・														30―45	中長期・特永・一時仮・経過	
																資格	　	
								□交付済
□回収済										
																カードNo.	　	
	住民票コード													在留期間	～	
3	　		男・女	　	有・無	1号

任

3号	・　・	有・無	有・無	介・受	有・無	□有
　□返納
　□変更
□無	□有
　□返納
　□変更
□無	□有
　□返納
　□変更
□無	有・無

□印鑑登録証	国籍等	　	
	　	・　　・														30―45	中長期・特永・一時仮・経過	
																資格	　	
								□交付済
□回収済										
																カードNo.	　	
	住民票コード													在留期間	～	

備考	　	　	処理区分	入力	コード通知	附票	印鑑	年金	国保	保福	選管	水道	税	無線	教委	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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